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眼眶炎症性病变

文章来源:上海新视界东区眼科医院

  眼眶炎症性病变分为特异性炎症和非特异性炎症。特异性炎症是指由于明确的病源微生物引起的炎症,如细菌、真菌等引起的眼眶蜂窝织炎;非特异性炎症是指病因不明的眼眶炎症性改变或其综合征,如甲状腺相关眼病、眼眶炎性假瘤、痛性眼肌麻痹、肉样瘤、中线性坏死性肉芽肿、Kimura病、结节性动脉炎、颖动脉炎等,眼眶非特异性炎症多与全身免疫异常有关。

  临床较常见的是眼眶蜂窝织炎、眼眶炎性假瘤及甲状腺相关眼病,这边介绍一下眼眶蜂窝织炎。

  【概述】

  眼眶蜂窝织炎(orbital cellulitis)是眶内软组织的急性炎症,屈于眼眶特异性炎症的范畴,发病急剧,严重者可因波及海绵窦而危及生命。

  【病因】

  多见于眶周围结构感染灶的眶内蔓延,常见来源于鼻副窦、面部的感染。病原体多为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌,儿童以流感嗜血杆菌多见;眼眶外伤的异物滞留、眶内囊肿破裂也可诱发眼眶蜂窝织炎;全身远端的感染灶经血行播散也可发病。

  【症状与危害】

  分为眶隔前蜂窝织炎(preseptal cellulitis)和眶隔后蜂窝织炎,后者又称为眶深部蜂窝织炎(deep orbital cellulitis)。临床上二者不易严格区分,也可相互迁延。

  1.眶隔前蜂窝织炎

  主要表现眼脸充血、水肿,疼痛感不甚严重,瞳孔及视力多不受影响,眼球转动多正常。

  2.眶深部蜂窝织炎

  (1)临床症状严重,病变初期由于眶内大量炎细胞浸润,组织水肿,表现为眼球突出,眼脸高度水肿,球结膜充血,严重者球结膜突出于脸裂之外,眼球运动防碍甚至固定,睑裂闭合不全,出现暴露性角膜炎或角膜溃疡;

  (2)如炎症进一步发展,由于高眶压和毒素的刺激作用,瞳孔对光反应减弱.视力下降,甚至完全丧失;

  (3)眼底可见视网膜静脉扩张,视网膜水肿、渗出;患者有明显的疼痛同时伴有发热、恶心、呕吐、头捅等全身中毒症状,如感染经眼上静脉荽延至海绵窦可引起海绵窦血栓,患者出现烦躁不安、昏迷、惊厥和脉搏减慢,可危及生命。

  (4)炎症控制后病变可逐步局限,出现眶内化脓灶,由于眶内组织间隔较多,化脓腔可表现为多腔隙,也可隐合成一个较大的脓腔;如脓腔经皮肤或结膜破溃,脓液排出,症状可暂时得到绥解。

  【治疗与预防】

  诊断明确者应立即给予全身足量抗生素控制炎症。

  可首先使用广谱抗生素控制感染,同时争取结膜囊细菌培养及药物敏感实验,及时应用敏感的抗生素。同时积极寻找感染源,应用脱水剂降低眶内压;抗生素眼药水滴眼、眼膏保护角膜;眼脸闭合不全者可试用湿房。

  炎症局限化脓后,可在超声引导下抽吸脓液或切开引流。对于并发海绵窦炎症的病例,应在相关专业医生的配合下积极抢救。

  二。眼眶炎性假瘤(orbital inflammatory pseuclotumor)属于眼眶非特异性炎症的范畴,因病变外观类似肿瘤,故称之为炎性假熘。临床比较常见,多发于成年人,无明显性别和种族差异。基本的病理学改变是炎细胞浸润,纤维组织增生、变性等。根据病变的类型、累及部位以及病程的不同,临床表现各异。

  【病因】

  发病的确切原因尚不明确,普遍认为是一种非特异免疫反应性疾病。

  【症状与危害】

  炎性假瘤按病理组织学分型,分为淋巴细胞浸润型、纤维组织增生型和混合型三种类型,不同类型的炎性假瘤其临床表现各有差异;按病变主要侵犯的部位来划分,又可分为肌炎、泪腺炎、视神经周边炎、弥漫性眼眶炎症、入眼眶炎性肿块等,病变累及的部位不同, 临床表现也不尽相同。因此,眼眶炎性假瘤的临床表现也不尽相同。因此,眼眶炎性假瘤的临床表现多样,但它们共同的特征是均具有炎症和占位双重效应。

  1.肌炎

  单条或多条眼外肌病变,外直肌病变多见,其特征性改变是肌肉止点明显充血、肥厚,可透过结膜发现充血呈暗红色的肥厚肌肉。患者出现不同程度的眼球突出、眼球运动障碍、复视,眶区疼痛,部分患者上险下垂;病变后期肌肉纤维化,眼球可固定在不同眼位。CT扫描可见眼外肌条状增粗,肌肉止点受侵,此特征可与甲状腺相关眼病相鉴别。

  2.泪腺炎

  病变累及泪腺,临床症状较轻,患者可有流泪或眼干涩感。上眼脸水肿,外侧明显,上脸缘呈"S"形阻腺区结膜充血。泪腺区可触及类圆形肿块,中等硬度,活动度差,轻度压痛CT扫描发现泪腺增大。

  3.视神经周围炎

  病变累及视神经鞘膜、眼球筋膜及其周围组织,以疼痛和视力减退为主要表现;眼底可见视盘充血、静脉纤曲扩张等表现;CT扫描显示视神经增粗。

  4.弥漫性炎症

  病变弥漫性累及眼眶软组织结构,表现为眼球突出、眼眶水肿、眶压增高、泪腺增大、眼外肌肥厚、甚至视神经增租。

  5.眼眶炎性肿块

  是较常见的一种类型,眶内单发或多发,肿块位于眶前部可致眼球移位.位于眶深部致眼球突出;CT显示软组织密度肿块,肿块压迫所产生的继发性改变。

  【治疗与预防】

  病变的组织类型与疗效关系密切。

  (1)淋巴细胞浸润型对糖皮质激索敏感,根据病悄可静脉注射或口服,原则是足量突击,病情控制后小量维持。眶内注射也有效,可采用甲泼尼龙或曲安奈德40mg(儿童慎用)病变周围注射,每周一次,可连续3-4次。、

  (2)纤维组织增生型炎性假瘤对药物和放射均不敏感,可行眼眶物理疗法软化瘢痕,延缓纤维化。根据病情各型均可采取手术切除肿块,缓解眼球突出,或调整眼外肌位置,纠正复视。但应充分考虑手术可能发生的并发症,高度纤维化的病例其病变与眼眶正常的结构比邻间杂,手术困难。无论何种类型患者,术后病变残留和复发均是常见的临床问题。

  三。甲状腺相关眼病(thyroid associated ophthalmopathy, TAO)是一种与内分泌有关的免疫性疾病。过去有多种命名,如“内分泌性突眼”、“甲状腺突眼”、"Graves眼病”、“眼型Graves病”等。

  1969年将该病命名为甲状腺相关眼病,旨在明确甲状腺与眼部病变共同存在的特征。近年来,有的学者提出由千本病主要累及眼眶组织,因此,建议称为甲状腺相关免疫眼眶病变(thyroid related immune orhitopalthy, TRIO)。但目前临床上仍习惯称之为甲状腺相关眼病。

  【病因】

  发病机制至今尚未完全阐明。但已得到公认屈于自身免疫或器官免疫性疾病。

  临床的共同特征是:在不同个体或病变的不同时期,可或早或晚的表现出甲状腺内分泌轴(甲状腺、垂体及丘脑下部所分泌的内分泌索或其相互作用)的功能异常,但眼部的临床表现和病理特征相似。

  综述该病历史上的研究历程,发病机制可能与体液免疫、细胞免疫、球后促甲状腺素受体的异常表达成纤维细胞的异常增生、眼眶干细胞向脂肪细胞的异常分化等因素关系密切,也与种族、遗传及生活方式相关。

  【症状与危害】

  研究证实病变主要累及眼眶的横纹肌、平滑肌、脂肪组织、泪腺及结缔组织C由千病变累及广泛,以及病变所致的继发改变,使之临床表现复杂和多样。

  临床上主要表现为两种类型,一是伴随眼部症状的出现,二是眼部发病时无甲亢。

  1.伴随眼部症状的出现

  实验室检查发现甲状腺功能亢进,这类患者多为成年女性,眼部炎症表现突出,影像显示以眶脂肪水肿为主,眼外肌肿大不明显,糖皮质激素治疗效果明显,但病情也易反复,发生眼眶软组织纤维化较晚。

  2.眼部发病时无甲亢

  甲状腺内分泌轴的功能正常或轻度异常,成年男性多见,眼部炎症表现不突出,影像显示眼外肌肿大为特征,眶脂肪水肿增生不明显,对糖皮质激素治疗反应较差,早期可出现眶内软组织纤维化。

  【治疗与预防】

  1.全身治疗

  应在内分泌医生指导下进行,主要原则是力求血清甲状腺素水平正常,促甲状腺素水平趋于稳定,各种抗体水平正常。

  2.眼部治疗

  (1)药物治疗

  ①病变早期以抑制炎症反应为主,应用糖皮质激素,采取静脉、口服或眶内注射均可,静脉给药以大剂量短期冲击方法为原则,然后逐渐减量维持;

  ②眶内注射多选择病变较为严重的眼外肌周围浸润注射;

  ③应充分考虑和告知患者糖皮质激素的副作用,对于有禁忌证者可应用其他免疫抑制剂;

  ④配合使用脱水剂减轻眶内水肿;

  ⑤肉毒杆菌素A注射于上脸提肌用于治疗眼脸回缩,也可用于稳定期的限制性眼外肌病患者,减轻复视症状;

  ⑥因高度眼球突出,眼险闭合不全引起角膜病变者,需及时使用抗生素眼药水或眼膏,严重者应使用湿房镜,必要时可实施睑裂缝合。

  (2)放射治疗

  药物治疗无效或有禁忌证的患者,可采用放射治疗,为避免晶状体损伤,一般采用双侧颐部投照,总批约20Gy。

  (3)物理治疗

  对于已产生纤维化,眶压增高,眼球运动明显受限的患者,可试用物理疗法,促使组织软化,如采用碘离子透入,临床上常应用碘化钾,在直流电的导入下使碘离子透入,起到软化瘢痕的目的。

  (4)手术治疗

  病变早期以抑制炎症反应为主,应用糖皮质激素,采取静脉、口服或眶内注射均可,静脉给

  手术治疗适于病情稳定的眼脸、眼外肌病变者;高眶压经药物治疗无效,而出现视神经病变或严重的角膜病变以及有改善外观要求的患者。手术种类包括:眼脸Muller肌切除术,上脸提肌延长术,斜视矫正术,眼眶减压术等。

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